Định hướng điều trị bệnh tim bằng siêu âm doppler

Các bệnh van tim có thể điều trị hoặc kết hợp điều trị nội ngoại khoa, tuỳ giai đoạn và nguyên nhân.

Hở van hai lá

Hở van 2 lá có thể cấp hoặc mãn, có thể hở van 2 lá đơn thuần hoặc kết hợp. Nguyên nhân chủ yếu là thấp tim, có khoảng 20% là sinh lý ở người bình thường.

Hở van 2 lá nặng, EF 40 – 50% là đã tổn thương cơ tim nhiều, nếu EF < 40% nguy cơ khi mổ rất cao, dù thay van cơ tim cũng không hồi phục.

Khi thấy lá van dầy, vận động lá sau giảm, lá trước sa hay rút ngắn, dây chằng dầy, dính nhau: nghĩ đến Hở van 2 lá hậu thấp.

Có thể thấy hình ảnh vòng van có đậm độ cao kèm bóng lưng: vôi hóa vòng van.

Mảnh sùi, dây chằng đứt làm sa van, có thể lá van rách cho dòng hở ngoại vi: Osler.

Lá van dầy, dài, sa van: thoái hoá Mucine.

Điện tâm đồ: hưtờng gặp là giãn nhĩ trái hoặc rung nhĩ. Số ít có giãn thất trái, dầy thất phải.

Điều trị nội

Ức chế men chuyển, digoxin khi rung nhĩ (điều trị nội khoa không giảm tiến triển bệnh, cần phẫu thuật ngay).

Điều trị ngoại khoa

Hở van 2 lá ≥ 3/4 + NYHA ≥ 3: phẫu thuật.

Hở van 2 lá ≥ 3/4 + NYHA ≥ 2: theo dõi, nếu nhĩ trái, thất trái lớn dần hay rung nhĩ xuất hiện thì phải phẫu thuật.

Tiên lượng xấu khi phẫu thuật: bệnh nhân lớn tuổi, NYHA 4, điều trị nội ít thuyên giảm, kết hợp bệnh động mạch vành, đường kính thất trái > 25% bình thường, áp lực động mạch phổi > 100mmHg, EF < 40% (EF ở bệnh nhân Hở van 2 lá bình thường > 70%, ngay cả khi bệnh nặng, suy tim mất bù EF cũng chỉ giảm nhẹ).

Hẹp van 2 lá

Van 2 lá gồm 2 lá, lá trước lớn, lá sau nhỏ. Diện tích lỗ van (S) kỳ tâm trương 4 – 6 cm2, coi là hẹp khi S ≤ 2 cm2 (1,2 cm2/m2 da). Hẹp khít khi S ≤ 1 cm2 (0,6cm2/m2 da).

Khi áp lực động mạch phổi > 70 mmHg sẽ vượt quá sức chịu đựng thất phải => suy  thất phải và hở 3 lá.

Hở van 2 lá nhẹ khi: S > 2 cm2, vừa: 1 – 2cm2, nặng < 1 cm2, rất nặng < 0,8 cm2.

Điều trị nội

Phòng thấp, phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khi nhổ răng…

Chỉ giảm được triệu chứng cơ năng, chưa ngăn được tiến triển bệnh.

Chẹn beta để làm chậm tần số tim, digoxin khi có rung nhĩ, lợi tiểu khi có tăng áp động mạch phổi hoặc suy tim phải, kháng đông khi rung nhĩ hoặc máu đông nhĩ trái hoặc hẹp khít mà nhĩ trái > 50 mm.

Điều trị ngoại

Nong van – sửa van khi van tổn thương ít và khi:

Hẹp van 2 lá khít.

Hẹp van 2 lá nặng + biến chứng rung nhĩ mới.

Hẹp van 2 lá nặng + NYHA ≥ 2.

Có cơn thuyên tắc dù đang có hay không điều trị kháng đông.

Kèm tăng áp động mạch phổi.

Thay van:

Van bị tổn thương nhiều + NYHA ≥ 3.

Hở van động mạch chủ

Lá van dầy nhưng còn giữ nguyên độ mở: hậu thấp.

Van động mạch chủ hai mảnh.

Van sigma sa xuống thất trái: sa van.

Mảnh sùi trên lá van, mép van, có khi rách van, có thể thấy van sigma lật ngược vào trong thất trái: osler.

Động mạch chủ lên co đường kính > 42 mm + tách vách song song > 16 mm => bóc tách động mạch chủ.

Gia tăng đường kính động mạch chủ > 55mm: túi phình động mạch chủ.

Túi phình xoang Valsalva: sa 1 van sigma động mạch chủ vào buồng tim, thường là thất phải đôi khi nhĩ phải và rất hiếm ở thất trái.

Khi đường kính thất trái > 70 mm ở tâm trương và nhất là > 50 tâm thu, kèm phân xuất co bóp < 25% là biểu hiện tổn thương cơ tim, cần được phẫu thuật.

Điều trị nội khoa

Phòng thấp, ngừa viêm nội tâm mạc, điều trị suy tim.

Khi chưa có rối loạn chức năng thất trái chỉ dùng lợi tiểu + giãn mạch. Khi thất trái lớn, EF giảm cần thêm digoxin (thuốc giãn mạch bắt đầu bằng liều thấp => ức chế men chuyển, chẹn Ca).

Hở van động mạch chủ độ 1 – 2 chưa có suy tim không cần điều trị, hở độ 3 – 4 dù chưa có triệu chứng cơ năng cần cân nhắc dùng giãn mạch, Nifedipin có thể làm chậm rối loạn chức năng thất trái.

Điều trị ngoại khoa

Hở van động mạch chủ + NYHA ≥ 3 tử vong 95% sau 10 năm.

Hở van động mạch chủ độ  ≥ 3 + NYHA ≥ 3 cần phẫu thuật dù chưa có rối loạn chức năng thất trái.

EF < 55%, đường kính tâm thu thất trái > 50 mm: lên lịch phẫu thuật trong 12 tháng dù chưa có triệu chứng cơ năng.

Hở van động mạch chủ + chưa có triệu chứng cơ năng hoặc chưa có rối loạn chức năng thất trái: Theo dõi 3 – 6 tháng/lần.

Hở van động mạch chủ  mãn:

Triệu chứng cơ năng (NYHA ≥ 3)	+	+	–	–
EF < 50%	–	+	+	–
	1	2	3	4

1- phẫu thuật.

2- xem xét vì nguy cơ phẫu thuật cao.

3- phẫu thuật.

4- theo dõi 6 tháng/lần.

Hẹp van động mạch chủ

Diện tích mở van động mạch chủ bình thường: 3 – 5cm2, giảm 50% diện tích không tạo độ chênh áp có ý nghĩa. Hẹp van động mạch chủ nặng khi diện tích ≤ 30% bình thường (≤ 1cm2), rất nặng khi diện tích ≤ 0,75cm2.

Đánh giá độ nặng bởi chênh áp trung bình (đúng khi cung lượng tim bình thường) < 25; 25 – 50; > 50mmHg.

Điều trị nội

Bệnh nhân chưa có triệu chứng cơ năng điều trị bao gồm ngừa thấp và theo dõi khi suy tim, chưa có điều kiện phẫu thuật thì dùng digoxin và lợi tiểu liều thấp.

Khi có rung nhĩ nên chuyển sớm về xoang vì cung lượng tim đã thấp nay có rung nhĩ => giảm thêm 20%.

Điều trị ngoại

Trẻ em hẹp van động mạch chủ phẫu thuật khi chênh áp trung bình qua van ≥ 70 mmHg

Người lớn: mổ trước khi có rối loạn chức năng thất trái, khi EF giảm nặng, dù mổ cũng cải thiện kém.

Hẹp van động mạch chủ nặng + triệu chứng cơn năng => phẫu thuật ngay.

Bệnh nhân hẹp van động mạch chủ: 100% cần theo dõi 6 tháng/lần, khi EF giảm dù chưa có triệu chứng cơ năng cũng chỉ định mổ.

Hở van 3 lá

Giãn vòng van thường vùng lá trước.

Hở 3 lá thực tổn thường do thấp tim, chủ yếu là co rút lá van sau.

Sa van 3 lá thường kèm 2 lá, do loạn sản, do bẩm sinh.

Chẩn đoán và định lượng bằng siêu âm doppler

2D: chẩn đoán xác định khi tĩnh mạch chủ dưới co đường kính > 24mm; không nghĩ đến khi tĩnh mạch chủ dưới < 16mm.

Chẩn đoán xác định khi tĩnh mạch gan co đường kính < 18mm.

Doppler:  tĩnh mạch gan xác định độ nặng.

Doppler mầu: Chia độ.

Điều trị

Nội khoa: digoxin, giãn mạch, lợi tiểu khi có suy tim

Ngoại khoa: điều trị bảo tồn là chính, hở ba lá cơ năng chỉ có chỉ định sửa chữa cùng với phẫu thuật van khác

Hở van 3 lá cơ năng nhẹ: không cần điều trị.

Hở van 3 lá cơ năng trung bình: chỉnh vòng van 3 lá sau.

Hở van 3 lá cơ năng nặng: đặt vòng van nhân tạo.

Hở van 3 lá thực thể: phải đặt vòng van nhân tạo.

Xẻ mép van nếu dính.

Nới rộng mô van bằng màng ngoài tim nếu mô van co rút có thể cắt bỏ dây chằng gây có kéo.

Nhồi máu cơ tim

Rối loạn khu trú vận động tâm thất: giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường (90% xuyên thành có rối loạn khu trú).

Thay đổi độ dầy vách thất: kỳ tâm thu vách thất không có giảm độ dầy.

Thay đổi cấu trúc: vùng sẹo dưới tia Echo sẽ sáng hơn bình thường.

Theo dõi cải thiện vận động khu trú và chức năng thất trái khi điều trị bằng thuốc tan cục máu.

Tiên lượng nặng dựa vào vùng rộng của nhồi máu, siêu âm TM không cắt vùng nhồi máu vì kết quả không chính xác.

Phát hiện biến chứng: túi phình, thông liên thất, hở van 2 lá, vỡ vách tự do, huyết khối tâm thất…

Bệnh màng ngoài tim

Tràn dịch màng ngoài tim

Khoảng trống Echo ở mặt sau của tim.

Khoảng trống giảm nhiều và mất hẳn ở chỗ nối nhĩ trái và thất trái.

Màng ngoài tim không vận động.

Khi phủ toàn bộ tim, nhìn rõ => dịch ~ 300ml, nếu > 1cm => dịch > 500ml, nếu dịch ≥ 2cm => dịch > 700ml (mặt cắt dưới sườn đo TM kỳ tâm thu).

Chú ý hạ thấp gain.

Chẹn tim

2D: đè sụp thất phải, nhĩ phải, nhĩ trái.

Doppler: Bình thường vận tốc qua van nhĩ thất, động mạch phổi thay đổi dưới 20% theo chu kỳ. Thể chẹn tim vận tốc tăng > 40% tim phải và giảm > 40% tim trái.

Viêm màng ngoài tim co thắt

Dày màng tim (> 1mm) dưới dạng một đường dầy hoặc hai đường song song hoặc nhiều đường song song.

Gia tăng tỉ lệ E/A.

Viêm màng ngoài tim co thắt vận tốc dòng máu trong tĩnh mạch chủ dưới tăng ở kỳ tâm thu, ở bệnh cơ tim hạn chế vận tốc sẽ tăng ở đầu kỳ tâm trương.

Bệnh cơ tim giãn

Kích thước buồng tim giãn rộng.

Độ dầy vách tim bình thường.

Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng, tâm trương bất thường.

Khi đã có triệu chứng cơ năng, 25% tử vong trong năm đầu,50% tử vong trong vòng 5 năm.

Điều trị: Lợi tiểu, giãn mạch (ức chế men chuyển), digoxin, chẹn beta.

Bệnh cơ tim phì đại

Kích thước buồng tim nhỏ.

Độ dầy vách tim tăng.

Chức năng tâm thu tăng động, tâm trương bất thường.

Nghẽn buồng tống thất trái.

Kỳ tâm trương vách liên thất/thành sau thất trái ≥ 1,3 (bình thường: 0,9 – 1,3).

Điều trị: chẹn β, chẹn ca, chống loạn nhịp.

Bệnh cơ tim hạn chế

Kích thước buồng thất bình thường, nhĩ giãn.

Độ dầy vách tim bình thường.

Chức năng tâm thu thất trái bình thường hoặc giảm.

Doppler: bất thường sóng qua van nhĩ thất,sóng không thay đổi theo hô hấp (viêm màng ngoài tim co thắt thường có).

Điều trị suy tim xung huyết: digoxin, lợi tiểu, giãn mạch.

Viêm nội tâm mạc

Siêu âm qua thành ngực giúp thấy mảng sùi trong 50 – 80% trường hợp (đường kính ≥ 3mm).

Điều trị: dùng kháng sinh liều cao 4 – 6 tuần.

Bóc tách động mạch chủ

Sự chịu đựng của động mạch chủ nằm ở lớp trung mạc.

Động mạch chủ vừa là ống dẫn vừa thúc đẩy máu luân chuyển: vận tốc sát thành = 5m/s, vận tốc giữa lòng mạch chỉ là 40 – 50cm/s.

Động mạch chủ lên co đường kính 30mm tại gốc.

95% bóc tách ở động mạch chủ lên, cách van vài cm hoặc động mạch chủ ngực

Siêu âm thấy

Dãn nở động mạch chủ khu trú hay lan toả.

Thành động mạch chủ tách đôi cho 2 hình ảnh cản âm Echo.

Có thể thấy dòng máu quận hay cục máu đông trong lòng giả.

Doppler mầu không thấy có dòng chảy hay dòng chảy yếu trong lòng giả, hoặc dòng chảy trong lòng giả ngược chiều dòng thật.