Polyp dạ dày có tiên lượng tốt

Polyp dạ dày (GP) ngày càng phổ biến, khi nội soi trên, chúng cần được kiểm tra bằng ánh sáng trắng và đôi khi là nội soi nhuộm màu quang học, và hình thái của chúng được phân loại theo phân loại Paris. Hầu hết các Polyp dạ dày có hình dạng nội soi điển hình và có thể liên quan đến các bệnh như nhiễm trùng Helicobacter pylori.

Kiểm tra mô học là cần thiết để chẩn đoán chính xác. Trong khi hầu hết các polyp không phải là khối u tân sinh và không cần điều trị, một số có nguy cơ ác tính hoặc đã ác tính. Do đó, việc  chẩn đoán, phân loại và quản lý Polyp dạ dày là rất quan trọng đối với việc tiên lượng bệnh nhân. Nhiều tác giả phân loại polyp dạ dày theo phân loại mới   thành “tốt”, “xấu” và “rất xấu” dựa trên khả năng trở thành ác tính của chúng.

Có thể là một tiến trình phức tạp đối với các bác sĩ lâm sàng khi phân loại và quản lý GP do không chắc chắn về đặc điểm tổn thương, lấy mẫu, nhu cầu điều trị, loại liệu pháp và theo dõi dài hạn. Điều quan trọng là không được đánh giá thấp các tổn thương có khả năng ác tính và phải điều trị chúng một cách thích hợp.

Do đó, phân loại mới của chúng tôi về polyp đường tiêu hóa dựa trên việc phân loại chúng thành ba nhóm theo khả năng trở thành ác tính của chúng: “Tốt” [polyp thường không tiến triển thành ung thư, chẳng hạn như GP đáy (FGP), polyp u xơ viêm (IFP) và mô tụy lạc chỗ (EP)], “xấu” [polyp có nguy cơ ác tính, chẳng hạn như polyp tăng sản lớn, u tuyến, u thần kinh nội tiết loại 1 và 2 và polyp hamartomatous (HaP)] và “rất xấu ” [polyp ác tính cao và xâm lấn nhất, chẳng hạn như u thần kinh nội tiết loại 3 và ung thư dạ dày giai đoạn đầu (EGC)].

1. Các polyp tiên lượng tốt ở dạ dày

Tiêu chuẩn bao gồm là các polyp thường không tiến triển thành ung thư như: FGP, IFP và mô tụy lạc chỗ.

1.1 FGP – Polyp tuyến đáy vị

FGP là loại polyp dạ dày thường gặp nhất, chiếm khoảng 80% tổng số GP. Mặc dù FGP thường xuất hiện rải rác, chúng cũng có thể xuất hiện kết hợp với các hội chứng polyp như polyp tuyến gia đình (FAP) hoặc polyp liên quan đến MUTYH (MAP). Do bệnh nhân mắc FAP và MAP rất hiếm, ngoài khả năng phát triển ung thư dạ dày thấp, cả hai loại FGP đều được phân loại là polyp “tốt”. Tuy nhiên, có một số khác biệt nhỏ trong việc quản lý bệnh nhân mắc hội chứng và không mắc hội chứng, đặc biệt là liên quan đến tình trạng loạn sản thường gặp ở polyp tuyến đáy vị.

Polyp tuyến đáy vị  (FGP) rải rác có liên quan chặt chẽ đến việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI). PPI làm tăng nồng độ gastrin trong huyết thanh dẫn đến polyp bao gồm các nang tuyến đáy lớn với tế bào thành, tế bào chính và một số tế bào nhầy.

Việc sử dụng PPI làm tăng kích thước và số lượng polyp tuyến đáy vị trong khi việc ngừng PPI dẫn đến thoái triển FGP, nhấn mạnh mối liên hệ giữa việc sử dụng PPI và sự phát triển của polyp tuyến đáy vị. Người ta lưu ý rằng tỷ lệ nhiễm H. pylori rất thấp ở những bệnh nhân mắc polyp tuyến đáy vị. Ngược lại, nó có liên quan đến thoái triển FGP, cho thấy vai trò bảo vệ của H. pylori trong việc giảm sự xuất hiện của polyp tuyến đáy vị.

Polyp tuyến đáy vị rải rác phổ biến hơn ở phụ nữ trung niên, có thể là do mất cân bằng nội tiết tố trong thời kỳ mãn kinh. Chúng phát triển trong thân dạ dày hoặc đáy dạ dày, thường có nhiều, đường kính nhỏ hơn 8 mm, đồng sắc và hình dạng không cuống với bề mặt nhẵn (Hình 1 ). Trên hình ảnh nhuồm màu NBI, có thể nhìn thấy các lỗ mở hình chấm đều đặn với các mạch máu đều đặn dày đặc.

FGP rải rác thường được coi là tổn thương lành tính, nhưng hiếm khi (1% -6% trường hợp) chúng liên quan đến chứng loạn sản của biểu mô nang nằm trên với tiến triển rất chậm thành ung thư. Niêm mạc xung quanh thường có vẻ bình thường hoặc có dấu hiệu của PPI.

Đề xuất quản lý FGP rải rác trên nội soi dạ dày là lấy sinh thiết của một hoặc nhiều FGP tiêu biểu, trong khi kiểm tra cẩn thận các polyp còn lại. Khi một polyp có hình thái bất thường hoặc lớn hơn 1 cm, loét bề mặt được đánh giá, hoặc nằm ở hang vị, thì biện pháp tốt nhất là loại bỏ nó để xác nhận chẩn đoán và loại trừ khả năng loạn sản. Mặc dù chảy máu từ FGP rất hiếm, nhưng có thể điều trị bằng cách cắt bỏ polyp và ngừng liệu pháp PPI. Theo dõi định kỳ đối với FGP rải rác thường không được khuyến cáo.

FGP hội chứng thường phát triển ở độ tuổi sớm hơn, đôi khi thậm chí ở những người dưới 20 tuổi và điều này xảy ra mà không phân biệt giới tính. Trong những trường hợp Polyp tuyến đáy vị liên quan đến FAP/MAP, có báo cáo rằng loạn sản xảy ra ở 54% các trường hợp. Tuy nhiên, nguy cơ phát triển thành ác tính trong những trường hợp này vẫn thấp. Trong hơn 90% các trường hợp, hội chứng Polyp tuyến đáy vị biểu hiện dưới dạng nhiều khối u (hơn 20) và chủ yếu ảnh hưởng đến thân dạ dày.

Tương tự như FGP rải rác, chúng thường không có cuống và có kích thước trung bình dưới 6 mm. Hình ảnh nội soi của  hội chứng không có ung thư không thể phân biệt được với Polyp tuyến đáy vị   rải rác. Tuy nhiên, một số đặc điểm nhất định như đỏ, bề mặt không đều, vùng trũng, xói mòn và mạch máu không đều dưới NBI có liên quan đến FGP có ung thư. Người ta khuyến cáo nên tiến hành giám sát nội soi đối với FGP hội chứng, mặc dù thời điểm tối ưu cho hoạt động giám sát này vẫn chưa được chuẩn hóa

Tóm lại, khi phát hiện Polyp tuyến đáy vị trên nội soi thực quản dạ dày, hãy kiểm tra chúng bằng ánh sáng trắng và nếu cần, nội soi nhuộm màu quang học. Nếu phát hiện thấy polyp ở hang vị, kích thước lớn hơn 1 cm, xuất hiện màu đỏ sung huyết, bề mặt không đều, lõm bề mặt, viêm trợt (xói mòn) và/hoặc mạch máu không đều, hãy cắt bỏ chúng hoặc sinh thiết.

Hơn nữa, ở những bệnh nhân có hơn 20 F Polyp tuyến đáy vị, Polyp tuyến đáy vị ở hang vị và khởi phát Polyp tuyến đáy vị trước 40 tuổi, cần phải nội soi đại tràng để loại trừ khả năng mắc hội chứng polyp. Có thể cân nhắc giảm, ngừng liệu pháp PPI hoặc chuyển sang một PPI khác ở những bệnh nhân có nhiều FGP và tăng gastrin máu, hoặc trong trường hợp thiếu máu do F Polyp tuyến đáy vị gây ra.

1.2 IFP – Polyp sợi viêm

Polyp sợi viêm (IFP) là một thực thể cực kỳ hiếm, chỉ chiếm chưa đến 0,1% trong số tất cả các polyp dạ dày. Chúng thường xuất hiện trong lớp dưới niêm mạc của đường tiêu hóa và xâm nhập qua lớp niêm mạc dẫn đến phồng lớp niêm mạc. Chúng có thể bắt nguồn từ các tế bào dạng sợi

IFP thường nhỏ (< 15 mm) và nằm ở hang vị của người lớn tuổi. Trong phần lớn các trường hợp, IFP không có triệu chứng, tuy nhiên, IFP lớn có thể gây no sớm, tắc nghẽn đường ra của dạ dày hoặc loét niêm mạc bên trên gây chảy máu và thiếu máu. Trên nội soi thực quản dạ dày, chúng xuất hiện dưới dạng polyp đơn độc, không cuống hoặc có cuống, đôi khi loét và thường có bề mặt cắt màu nâu nhạt rắn.

Trên siêu âm nội soi (EUS), chúng biểu hiện dưới dạng khối giảm âm đồng nhất có nguồn gốc từ lớp thứ hai hoặc thứ ba mà không liên quan đến lớp thứ tư và không có vỏ. Về mặt mô học, Polyp sợi viêm biểu hiện sự tăng sinh của các tế bào hình thoi với thâm nhiễm viêm giàu bạch cầu ái toan và đột biến ở gen thụ thể yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu alpha có thể dẫn đến chẩn đoán sai khối u mô đệm đường tiêu hóa (GIST). Mô đệm ở hầu hết các tổn thương dương tính với CD34 nhưng âm tính với CD117.

Chẩn đoán Polyp sợi viêm thường được xác nhận thông qua phân tích mô bệnh học vì chúng không có hình ảnh nội soi đặc trưng và chỉ có 10% được chẩn đoán trong quá trình tiền phẫu thuật bằng sinh thiết nội soi hoặc EUS.

Việc cắt bỏ nội soi các khối u Polyp sợi viêm thường không liên quan đến nguy cơ tái phát. Hơn nữa, vì các khối u IFP được coi là lành tính nên không khuyến khích theo dõi. Tuy nhiên, trong các trường hợp rải rác, các khối u Polyp sợi viêm được báo cáo là ác tính, có thể cần phải theo dõi theo lịch trình

1.3 Mô tụy lạc chỗ (EP)

Mô tụy lạc chỗ là một dị tật bẩm sinh hiếm gặp, đặc trưng bởi mô tụy bất thường, không có kết nối mạch máu hoặc thần kinh trực tiếp với tuyến tụy thực sự. Mô bất thường này có thể được tìm thấy ở nhiều vị trí khác nhau trên khắp cơ thể, bao gồm đường tiêu hóa, hệ thống mật, gan, phổi, trung thất và não. Ở đường tiêu hóa, nó thường nằm ở hang vị dạ dày và vùng tiền môn vị ở bờ cong lớn hoặc thành sau, tiếp theo là tá tràng và hỗng tràng. Mô mô tụy lạc chỗ có thể bắt nguồn từ niêm mạc, cơ niêm mạc propria, lớp dưới niêm mạc hoặc cơ propria

Phần lớn mô tụy lạc chỗ dạ dày thường không có triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ trong quá trình nội soi thực quản dạ dày. Chúng thường không yêu cầu bất kỳ điều trị hoặc theo dõi liên tục nào.

Tuy nhiên, trong một số trường hợp, chúng có thể biểu hiện bằng các triệu chứng như chảy máu hoặc đau, và đã có báo cáo về các trường hợp tắc nghẽn đầu ra của dạ dày, giống như hẹp môn vị phì đại, ở cả người lớn và trẻ em. Chuyển đổi ác tính của mô tụy lạc chỗ rất hiếm. Trong quá trình nội soi thực quản dạ dày, mô tụy lạc chỗ thường xuất hiện dưới dạng một nốt dưới niêm mạc được bao phủ bởi niêm mạc bình thường có hình rốn  (Hình 2 ).

Tuy nhiên, khi không có vết lõm trung tâm, mô tụy lạc chỗ có thể không thể phân biệt được với các tổn thương dưới niêm mạc khác như GIST, khối u thần kinh tự chủ đường tiêu hóa và khối u carcinoid. Trong những trường hợp này, EUS với chọc hút kim nhỏ có hướng dẫn nội soi đóng vai trò quan trọng trong việc đưa ra chẩn đoán chính xác.

Về mặt mô học, mô tụy lạc chỗ được phân loại thành bốn loại riêng biệt theo phân loại của Fuentes. Loại mô phổ biến nhất của mô tụy lạc chỗ tương tự như loại được tìm thấy trong tuyến tụy bình thường, chứa tất cả các thành phần tế bào như acini, ống dẫn và tế bào đảo tụy. Loại mô học thứ hai chỉ bao gồm các ống dẫn, loại thứ ba là acini (tế bào ngoại tiết) và loại thứ tư là tế bào đảo tụy (tế bào nội tiết). Mô tụy lạc chỗ dạ dày không triệu chứng không cần bất kỳ phương pháp điều trị hoặc theo dõi nào.

Tài liệu tham khảo

1.  Park DY, Lauwers GY. Gastric polyps: classification and management. Arch Pathol Lab Med. 2008;132:633-640.

2.  Carmack SW, Genta RM, Schuler CM, Saboorian MH. The current spectrum of gastric polyps: a 1-year national study of over 120,000 patients. Am J Gastroenterol. 2009;104:1524-1532

3.  The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002.

4. Costa D, Ramai D, Tringali A. Novel classification of gastric polyps: The good, the bad and the ugly. World J Gastroenterol 2024; 30(31): 3640-3653.