Tụ khí thành ruột theo sau bệnh giả u mỡ đại tràng

Giả u mỡ đại tràng (ở ruột già) là một tình trạng hiếm gặp và lành tính. Về mặt nội soi, các tổn thương đại tràng xuất hiện dưới dạng các mảng trắng hoặc vàng hơi nhô lên, thường nhiều mảng và đôi khi hợp lưu.

Giả u mỡ được đặc trưng về mặt bệnh học vi thể bởi sự hiện diện của các khoảng nang có kích thước khác nhau bên trong lớp niêm mạc. Mặc dù giả u mỡ đại tràng là một thực thể riêng biệt, nhưng các đặc điểm bệnh lý này đôi khi liên quan đến chứng tụ khí thành ruột.

1. Trường hợp lâm sàng giả u mỡ đại tràng được ghi nhận trong y văn

Một phụ nữ Nhật Bản 74 tuổi đã chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ vùng đầu để kiểm tra tình trạng sốt, mệt mỏi, đau đầu ở thái dương hai bên và đau hàm hai bên khi nhai. Tuy nhiên, các chẩn đoán  về hình ảnh học không phát hiện bất thường nào. Bà được chuyển đến bệnh viện để kiểm tra thêm vì thiếu máu, nồng độ protein C-reactive tăng cao và số lượng bạch cầu tăng. Khi khám sức khỏe, không có đau khu trú hoặc nốt sần khi sờ trực tiếp vào động mạch thái dương nông; trường thị giác của bà vẫn còn nguyên vẹn và không có tiếng thổi hoặc tiếng thổi nào được ghi nhận khi nghe động mạch cảnh và tim. Không có đau cơ và không ghi nhận bất thường nào ở bụng.

Một tuần sau, bệnh nhân được nội soi đại tràng sàng lọc. Cô ấy không có triệu chứng ở bụng vào thời điểm đó. Nội soi đại tràng cho thấy có tổn thương màu trắng hơi nhô lên ở manh tràng. Một quan sát phóng đại và hình ảnh băng hẹp cho thấy có những bong bóng nhỏ bên trong niêm mạc của các tổn thương màu trắng. Sự tích tụ dày đặc của các bong bóng nhỏ được nhìn thấy ở một phần khác. Các mẫu sinh thiết từ các tổn thương màu trắng cho thấy các không bào hợp nhất quang học trống rỗng bên trong lớp màng đệm.

Do đó, các tổn thương màu trắng được xác định là u mỡ giả. Nội soi thực quản dạ dày tá tràng cho thấy viêm thực quản trào ngược và viêm dạ dày trợt loét. Không có tổn thương màu trắng hoặc khí thũng ở đường tiêu hóa trên. Không có phương pháp điều trị cụ thể nào được bắt đầu cho u mỡ giả ở đại tràng.

Một tháng sau khi nội soi đại tràng, bệnh nhân có biểu hiện chướng bụng. Khi khám sức khỏe, phát hiện thấy tiếng lạo xạo, lép bép trên ngực. Không có dấu hiệu kích ứng phúc mạc nào ở bụng. CT phát hiện khí trong ruột.

Tràn khí dưới da và trung thất và tràn khí ổ bụng được ghi nhận có liên quan đến chứng khí ruột . Tình trạng của bệnh nhân được cải thiện sau khi cung cấp oxy 3 L/phút trong 1 tuần và duy trì trạng thái “không có gì qua đường miệng”. Sự cải thiện trong tình trạng khí ruột, khí ổ bụng và khí phế thũng trung thất của cô đã được xác nhận bằng CT.

Kết quả xét nghiệm cho thấy số lượng bạch cầu và tiểu cầu tăng lần lượt là 9.340 /μL và 596.000 /μL, tốc độ lắng hồng cầu tăng >140 mm/h, nồng độ protein phản ứng C tăng là 8,61 mg/dL và nồng độ ferritin tăng là 582,4 ng/mL.

Chụp cắt lớp phát xạ positron 18F-fluorodeoxyglucose cho thấy sự hấp thụ chất đánh dấu trong động mạch chủ và động mạch cảnh, động mạch dưới đòn và động mạch chân. Siêu âm cho thấy dấu hiệu quầng quanh mạch máu ở động mạch thái dương nông. Bác sĩ đã tiến hành sinh thiết động mạch thái dương nông và xác nhận chẩn đoán viêm động mạch tế bào khổng lồ.

Việc điều trị được bắt đầu bằng 45 mg prednisolone uống, voglibose, esomeprazole và alfacalcidol.

2. Nguyên nhân gây bệnh

Giả u mỡ ở ruột già là một căn bệnh hiếm gặp. Kim và cộng sự đã xác định được 12 trường hợp mắc giả u mỡ ở đại tràng trong số 1.276 ca nội soi đại tràng (0,94%). Tần suất được báo cáo dao động từ 0,02% đến 1,7% trong số tất cả các ca nội soi đại tràng đã thực hiện. Một số cơ chế, chẳng hạn như tổn thương hóa học do chất khử trùng, đặc biệt là hydro peroxide và tổn thương cơ học trong quá trình nội soi, đã được đưa ra giả thuyết về cơ chế sinh bệnh của giả u mỡ ở đại tràng. Ngoài ra, tình trạng bệnh lý  này đã được báo cáo khi sử dụng ống nội soi đại tràng được khử trùng bằng hydro peroxide và axit peracetic.

Cammarota và cộng sự lưu ý rằng giả u mỡ ở đại tràng xuất hiện khi nút nước bị ấn xuống. Họ suy đoán rằng việc bơm khí và/hoặc tiêm nước là nguyên nhân giải phóng hydro peroxide còn sót lại trong ống nội soi, dẫn đến sự xuất hiện tiếp theo của chứng giả u mỡ niêm mạc. Việc thử nghiệm chứng giả u mỡ đại tràng sau khi tiếp xúc với hydro peroxide cũng đã được báo cáo ở các mô hình lợn và chuột. Do đó, hydro peroxide còn sót lại trong ống nội soi sau khi rửa là nguyên nhân có thể gây ra căn bệnh này ở một số bệnh nhân.

Một nguyên nhân có thể khác là tổn thương niêm mạc đại tràng do kéo căng, chấn thương mài mòn, bơm quá mức và sinh thiết đại tràng trong quá trình nội soi. Những tổn thương niêm mạc cơ học này có thể dẫn đến khí trong lòng đại tràng xâm nhập vào thành ruột.

3. Hình ảnh trên nội soi bệnh giả u mỡ đại tràng

Như đã mô tả trước đây, bệnh giả u mỡ đại tràng biểu hiện dưới dạng các mảng trắng hoặc vàng hơi nhô lên. Những tổn thương này thường có nhiều, như thể hiện ở bệnh nhân hiện tại. Vì tỷ lệ mắc bệnh này thấp nên các tổn thương này không quen thuộc với các bác sĩ nội soi và có thể bị nhầm lẫn với viêm đại tràng giả mạc, bệnh u mỡ đại tràng hoặc chứng nhuyễn sản. Ở bệnh nhân được báo cáo, quan sát bằng kính hiển vi cho thấy các bong bóng nhỏ bên trong niêm mạc, đây là một đặc điểm bệnh lý riêng biệt của bệnh này, biểu hiện dưới dạng các không bào hợp nhất rỗng quang học bên trong lớp niêm mạc. Do đó, quan sát bằng kính hiển vi và xác định các bong bóng nhỏ này bên trong các tổn thương màu trắng đến vàng sẽ cung cấp manh mối hỗ trợ chẩn đoán kịp thời bệnh giả u mỡ ở ruột già.

Giả u mỡ ở ruột già có đặc điểm bệnh lý là các khoảng không có lớp lót ở lớp niêm mạc đại tràng. Mặc dù các khoang như vậy bên trong niêm mạc ban đầu được coi là tế bào mỡ, Snover và cộng sự đã tiết lộ rằng chúng không phải là tế bào mỡ, dựa trên các phân tích cấu trúc siêu nhỏ và mô hóa học, và thay vào đó gọi các tổn thương là “giả u mỡ”. Các tổn thương nội soi và mô học thường tự biến mất trong vòng 3 đến 20 tháng. Do đó, phương pháp điều trị bảo tồn có thể chấp nhận được đối với giả u mỡ ở ruột già.

4. Tụ khí thành ruột  – Pneumatosis intestinalis

Pneumatosis intestinalis là một thực thể bệnh riêng biệt khác được đặc trưng bởi khí trong thành ruột và thường được xác định trên chụp X-quang bụng hoặc CT. Các đặc điểm bệnh lý điển hình của pneumatosis intestinalis là sự hiện diện của các khoảng trống dưới niêm mạc hoặc dưới thanh mạc được lót bằng các tế bào histiocyte và tế bào khổng lồ. Các không bào nhỏ bên trong lớp niêm mạc (tức là giả u mỡ) có thể đã phát triển, do đó dẫn đến các khoảng trống lớn hơn ở lớp dưới niêm mạc và lớp cơ thích hợp (tức là khí trong ruột)

Khí hóa ruột xảy ra kết hợp với nhiều rối loạn tiềm ẩn như bệnh viêm, tự miễn, mạch máu collagen, nhiễm trùng và bệnh phổi. Các tổn thương hoặc thay đổi do chấn thương, cơ học và do thuốc gây ra ở niêm mạc đại tràng cũng được nghi ngờ là nguyên nhân. Ở các bệnh nhân, tụ khí thành ruột có thể phát sinh thứ phát sau giả u mỡ, như đã mô tả ở trên. Sinh thiết và/hoặc tổn thương cơ học xảy ra trong và do chính quy trình nội soi đại tràng gây ra có thể kích hoạt sự xuất hiện của tụ khí thành ruột.

Tài liệu tham khảo

1. Jonas G, Mahoney A, Murray J, Gertler S. Chemical colitis due to endoscope cleaning solutions: a mimic of pseudomembranous colitis. Gastroenterology 95: 1403-1408, 1988.

2. Kim SJ, Baek IH. Colonic mucosal pseudolipomatosis: disinfectant colitis? Gastroenterol Nurs 35: 208-213, 2012.

3. Masaya Iwamuro ,  Takehiro Tanaka , et al. Pseudolipomatosis of the Colon and Cecum Followed by Pneumatosis Intestinalis. Intern Med. 2018 Sep 1; 57(17): 2501–2504.