Chẩn đoán viêm trực tràng do Mycobacterium avium-intracellulare ở bệnh nhân nhiễm HIV

Viêm trực tràng là tình trạng viêm niêm mạc trực tràng và thường gặp ở nam giới nhiễm HIV quan hệ tình dục với nam giới (MSM). Tình trạng HIV là một yếu tố dường như ảnh hưởng đến sự phân bố nguyên nhân của các tác nhân gây bệnh liên quan đến viêm trực tràng.

1. Biểu hiện của nhiễm trùng Mycobacteria avium-intracellulare ở bệnh nhân nhiễm HIV

Hai biểu hiện chính của nhiễm trùng Mycobacteria avium-nội bào ở bệnh nhân nhiễm HIV là bệnh lan tỏa và bệnh khu trú. Bệnh lan tỏa là dạng chủ yếu trước khi liệu pháp kháng vi-rút được sử dụng rộng rãi. Các triệu chứng của Mycobacteria avium-nội bào lan tỏa không đặc hiệu và bao gồm sốt, đổ mồ hôi đêm, tiêu chảy và đau bụng.

Các triệu chứng đường tiêu hóa được báo cáo ở khoảng 40% các trường hợp lan tỏa và chúng bao gồm tiêu chảy, kém hấp thu và xuất huyết tiêu hóa. Trong đường tiêu hóa, tá tràng là cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất. Loạt ca bệnh do Gray và cộng sự công bố mô tả tình trạng tá tràng bị ảnh hưởng ở 88% các trường hợp nhiễm trùng Mycobacteria avium-nội bào đường tiêu hóa. Các cơ quan bị ảnh hưởng khác là thực quản và gan.

Tình trạng liên quan đến trực tràng cũng đã được mô tả, nhưng là một phần của quá trình lan tỏa ảnh hưởng đến đại tràng và các vùng ngoài ruột khác. Ở bệnh nhân của chúng tôi, chỉ có niêm mạc trực tràng bị ảnh hưởng, đây là một biểu hiện chưa từng được báo cáo trước đây.

2. Vai trò của nuôi cấy vi sinh

Chẩn đoán nhiễm trùng Mycobacteria avium-nội bào thường dựa vào nuôi cấy. Trong trường hợp nhiễm trùng lan tỏa, nuôi cấy máu là xét nghiệm chẩn đoán ban đầu được ưu tiên, do độ nhạy cao và tính xâm lấn thấp. Trong trường hợp này, việc lấy mẫu nuôi cấy phân có vai trò hạn chế. Một nghiên cứu triển vọng cho thấy độ nhạy của vi khuẩn đường tiêu hóa và đường hô hấp chỉ là 20% và giá trị dự đoán dương tính là 60% trong việc phát hiện bệnh lan tỏa.

Mặt khác, trong các trường hợp đã được chứng minh là có liên quan đến đường tiêu hóa, nuôi cấy phân đã chứng tỏ là một xét nghiệm có giá trị, với độ nhạy tổng thể lên tới 86% và độ đặc hiệu là 99%. Nuôi cấy mô cho thấy tỷ lệ phát hiện thấp hơn (76%). Bệnh học mô học của nhiễm trùng Mycobacteria avium-nội bào thường được đặc trưng bởi các u hạt không hoại tử giống như bệnh Crohn.

Sinh thiết ruột non cũng có thể cho thấy tình trạng dẹt nhung mao nghiêm trọng với các tập hợp đại thực bào dạng bọt chứa đầy các vi khuẩn kháng axit nội bào. Một trong những đặc điểm nội soi đặc biệt được ghi nhận trong các trường hợp nhiễm trùng Mycobacteria avium-nội bào tá tràng là sự hiện diện của các nốt trắng lan tỏa, được tìm thấy ở khoảng 35% các trường hợp. Niêm mạc dễ vỡ, loét nông và ban đỏ lan tỏa là các đặc điểm nội soi được mô tả trong các trường hợp viêm đại tràng Mycobacteria avium-nội bào.

3. Điều trị viêm trực tràng do Mycobacterium avium-intracellulare ở bệnh nhân nhiễm HIV

Ở những bệnh nhân AIDS, liệu pháp kết hợp kháng sinh được khuyến cáo để điều trị nhiễm trùng Mycobacteria avium-nội bào. Liệu pháp kép với macrolide và ethambutol là nền tảng của điều trị Mycobacteria avium-nội bào. Một tác nhân thứ ba thường được thêm vào trong trường hợp suy giảm miễn dịch tiến triển, tải lượng vi khuẩn lao cao hoặc không có liệu pháp kháng vi-rút hiệu quả. Rifabutin là thuốc thứ ba được ưu tiên, nhưng các lựa chọn thay thế khác bao gồm levofloxacin, moxifloxacin hoặc amikacin.

Nên tiếp tục điều trị trong ít nhất 12 tháng; tuy nhiên, thời gian điều trị cuối cùng phụ thuộc vào tốc độ phục hồi chức năng miễn dịch của bệnh nhân sau khi bắt đầu điều trị kháng vi-rút, vì số lượng tế bào CD4 phải ổn định trên 100 tế bào/uL trong ít nhất sáu tháng trước khi ngừng điều trị. Ở những bệnh nhân không nhiễm HIV, thời gian điều trị phụ thuộc vào cơ quan bị ảnh hưởng.

Trong trường hợp nhiễm trùng Mycobacteria avium-nội bào phổi, nên tiếp tục điều trị cho đến khi nuôi cấy đờm liên tục âm tính trong 12 tháng. Vì quá trình chuyển đổi đờm thường mất 3 đến 6 tháng điều trị, nên một bệnh nhân điển hình được điều trị trong 15 đến 18 tháng. Trong trường hợp nhiễm trùng Mycobacteria avium-nội bào ngoài phổi, thời gian điều trị tối ưu vẫn chưa được xác định rõ ràng và việc điều trị thường được thực hiện trong ít nhất 6 tháng.

Chúng tôi quyết định điều trị cho bệnh nhân của mình trong 1 năm do tình trạng suy giảm miễn dịch của anh ấy; tuy nhiên, anh ấy không ở giai đoạn cuối của nhiễm HIV, giống như hầu hết các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu về Mycobacteria avium-nội bào lan tỏa.

Điều này có thể nêu ra quan điểm rằng một liệu trình điều trị ngắn hơn có thể có hiệu quả tương đương ở bệnh nhân của chúng tôi. Cần có thêm các nghiên cứu để xác định thời gian điều trị tối ưu trong các trường hợp nhiễm trùng Mycobacteria avium-nội bào ngoài phổi tại chỗ, đặc biệt là khi số lượng CD4 trên 200 tế bào/uL.

4. Kết luận

Viêm trực tràng thứ phát do Mycobacterium avium-nội bào rất hiếm gặp, ngay cả trong bối cảnh nhiễm HIV. Chúng tôi tin rằng AFB trong phân và nuôi cấy nên là một phần của quá trình đánh giá ở những bệnh nhân bị viêm trực tràng, những người mà các xét nghiệm ban đầu về bệnh lây truyền qua đường tình dục đều âm tính.

Việc điều trị Mycobacteria avium-nội bào thường dựa trên phác đồ 3 loại thuốc bao gồm macrolide, ethambutol và có thể là rifabutin. Thời gian điều trị tối ưu cho bệnh ngoài phổi vẫn chưa được chuẩn hóa; tuy nhiên, một liệu trình từ sáu đến mười hai tháng thường được khuyến nghị.

Tài liệu tham khảo

1.    Rompalo, AM Chẩn đoán và điều trị viêm trực tràng và viêm trực tràng mắc phải qua đường tình dục: Một bản cập nhật. Clin. Infect. Dis. 1999 , 28 , S84–S90. [ Google Scholar ] [ CrossRef ] [ PubMed ]

2.    Gray, JR; Rabeneck, L. Nhiễm trùng mycobacteria không điển hình ở đường tiêu hóa ở bệnh nhân AIDS. Am. J. Gastroenterol. 1989 , 84 , 1521–1524. [ Google Scholar ] [ PubMed ]

3.    Hamlyn, E.; Taylor, C. Viêm trực tràng lây truyền qua đường tình dục. Sau đại học. Med. J. 2006 , 82 , 733–736. [ Google Scholar ] [ CrossRef ] [ PubMed ]