Điều trị viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch

Liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch đã được chứng minh là có tác dụng chống khối u mạnh mẽ trong việc điều trị nhiều loại ung thư. 

Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương – Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa – Khoa Khám bệnh & Nội khoa – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Hiện nay, với việc sử dụng rộng rãi liệu pháp miễn dịch, tỷ lệ mắc tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch  nói chung đang ngày càng tăng, cùng với tỷ lệ mắc viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch tăng cao hơn trước, điều này có thể dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng. 

Hơn nữa, việc chẩn đoán viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch có phần khó khăn do thời gian khởi phát khác nhau, các triệu chứng lâm sàng không điển hình và thiếu các phát hiện cụ thể trong các xét nghiệm huyết thanh học. Mặc dù nội soi và xét nghiệm mô bệnh học có giá trị trong chẩn đoán viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch, nhưng vẫn cần phải phân biệt với các bệnh khác (như viêm dạ dày tự miễn).

Hiện tại, cơ chế gây viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Một số học giả cho rằng cơ chế của nó có thể liên quan đến việc liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch làm tăng hoạt hóa và tăng sinh tế bào T, do đó làm tăng cường tình trạng tự miễn dịch. 

Do đặc điểm mô học chung của viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch là tăng tế bào T CD8 (+) và giảm tế bào T CD4 (+), người ta đưa ra giả thuyết rằng tế bào T có thể tấn công các kháng nguyên tế bào biểu mô dạ dày, cuối cùng gây ra viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch. 

Mặc dù nội soi và xét nghiệm mô bệnh học có giá trị trong chẩn đoán viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch, nhưng vẫn cần phải phân biệt với các bệnh khác (như viêm dạ dày tự miễn). Hiện tại, cơ chế gây viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch vẫn chưa được hiểu đầy đủ. 

Một số học giả cho rằng cơ chế của nó có thể liên quan đến việc liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch làm tăng hoạt hóa và tăng sinh tế bào T, do đó làm tăng cường tình trạng tự miễn dịch.

Điều trị viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch

Viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch nên được điều trị riêng lẻ dựa trên tình trạng của bệnh nhân. Liệu pháp quan sát có thể được áp dụng cho những bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng, trong khi đối với những bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng, cần phải ngừng ngay liệu pháp miễn dịch. Glucocorticoid đã chứng minh vai trò quan trọng trong việc điều trị và quản lý viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch, với một số bệnh nhân có triệu chứng cải thiện nhanh chóng sau vài ngày điều trị bằng glucocorticoid.

Tuy nhiên, các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng trong số những bệnh nhân bị tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch  cần điều trị bằng glucocorticoid liều cao, 30% bệnh nhân vẫn không thể giảm hoàn toàn và cần điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch bổ sung. Đối với một số bệnh nhân, ngay cả khi điều trị bằng liệu pháp xung steroid kéo dài hơn khi bắt đầu điều trị bằng glucocorticoid liều cao, họ sẽ không được hưởng lợi từ phương pháp điều trị nếu không giảm triệu chứng và cuối cùng cần điều trị bằng infliximab để có lợi. 

Tác giả đã trích dẫn nhiều kết quả thử nghiệm liên quan đến việc tái sử dụng thuốc ức chế miễn dịch sau khi xảy ra tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh cãi về việc tái sử dụng liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch ở những bệnh nhân đã từng bị tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch . 

Tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch có thể không xảy ra nữa ở một số bệnh nhân đã từng bị tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch  sau khi bắt đầu lại liệu pháp miễn dịch hoặc mức độ nghiêm trọng của tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch được gây ra khi bắt đầu lại nhẹ hơn. 

Dolladille và cộng sự đã phát hiện ra rằng 1/4 đến 1/3 số bệnh nhân lần đầu tiên bị tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch và ngừng điều trị liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch sẽ bị tái phát tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch khi tiếp tục điều trị liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch trước đó. Do đó, việc có nên tiếp tục điều trị liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch sau khi đã giảm tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch hay không đã trở thành một thách thức lớn trong liệu pháp miễn dịch lâm sàng. 

Một nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng đối với những bệnh nhân bị tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch độ 2-3, khi các triệu chứng giảm xuống độ 0-1, có thể cân nhắc tái điều trị liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch và thường khuyến cáo các loại liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch khác nhau; đối với tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch độ 4, nên ngừng điều trị liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch vĩnh viễn.

Kết luận

Việc điều trị viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch nên được cá nhân hóa dựa trên tình trạng cụ thể của bệnh nhân. Đối với các trường hợp nhẹ, quan sát chặt chẽ hoặc sử dụng thuốc bảo vệ niêm mạc có thể là đủ. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, điều trị sớm bằng glucocorticoid có thể nhanh chóng và hiệu quả làm giảm các triệu chứng và giảm tỷ lệ tái phát của viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch. 

Bệnh nhân sử dụng steroid trong thời gian dài nên được theo dõi chặt chẽ để phát hiện các phản ứng có hại. Mặc dù glucocorticoid hiện đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm dạ dày liên quan đến miễn dịch, nhưng liệu pháp kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch có thể cần thiết đối với những bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị bằng steroid. 

Có nên tiếp tục điều trị liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch sau khi xảy ra, phát triển và giải quyết tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch  hay không đã trở thành một thách thức lâm sàng lớn. 

Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng đối với những bệnh nhân có tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch  cấp độ 2-3, có thể cân nhắc điều trị liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch để bắt đầu lại khi các triệu chứng đã cải thiện đến cấp độ 0-1 và khuyến nghị sử dụng liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch ở các loại khác nhau để bắt đầu lại điều trị. Đối với tác dụng phụ liên quan đến miễn dịch cấp độ 4, nên ngừng liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch vĩnh viễn.

 Tài liệu tham khảo 

1.    Li Y , Wang H, Guo X, Zhou J, Duan L, Si X, Zhang L, Liu X, Qian J, Zhang L. [Chẩn đoán và điều trị lâm sàng các biến cố bất lợi liên quan đến miễn dịch ở hệ tiêu hóa liên quan đến thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch]. Zhongguo Fei Ai Za Zhi . 2019; 22 :661-665.  [ PubMed ]  [ DOI ] [ Được trích dẫn trong bài viết này: 1 ] [ Được trích dẫn bởi trong F6Publishing: 1 ] [ Phân tích trích dẫn tài liệu tham khảo (0) ]     
2.    Villadolid J , Amin A. Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch trong thực hành lâm sàng: cập nhật về quản lý độc tính liên quan đến miễn dịch. Transl Lung Cancer Res . 2015; 4 :560-575.  [ PubMed ]  [ DOI ] [ Được trích dẫn trong bài viết này: 1 ] [ Được trích dẫn bởi trong F6Publishing: 158 ] [ Phân tích trích dẫn tham chiếu (0) ]      
3.    Deng YF, Cui XS, Wang L. Tái khái niệm về viêm dạ dày liên quan đến chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch.  World J Gastroenterol  2024; 30(36): 4031-4035 [DOI: 10.3748/wjg.v30.i36.4031 ]