Ung thư nội mạc tử cung

Định nghĩa

Mặc dù việc chẩn đoán bệnh ung thư nội mạc tử cung là khó khăn, những tin tức tốt lành là loại ung thư này thường được tìm thấy ở giai đoạn sớm nhất của nó có thể điều trị.

Ung thư nội mạc tử cung, một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ Mỹ, bắt đầu trong tế bào nội mạc tử cung, niêm mạc tử cung, tử cung rỗng hình quả lê – cơ quan vùng chậu, nơi bào thai phát triển xảy ra. Ung thư nội mạc tử cung đôi khi được gọi là ung thư tử cung, nhưng cũng có những tế bào khác trong tử cung có thể trở thành ung thư, chẳng hạn như cơ hoặc các tế bào myometrial. Những hình thức loại ung thư ít phổ biến được gọi là sacôm.

Ung thư nội mạc tử cung thường được phát hiện ở giai đoạn đầu bởi vì nó thường xuyên tạo ra chảy máu âm đạo giữa chu kỳ kinh nguyệt hoặc sau khi mãn kinh. Nếu ung thư nội mạc tử cung được phát hiện sớm, loại bỏ tử cung bằng phẫu thuật thường loại bỏ tất cả của ung thư

Các triệu chứng

Hầu hết các trường hợp ung thư nội mạc tử cung phát triển ở phụ nữ sau mãn kinh, thời kỳ đã dừng lại. Các đầu mối đầu tiên có thể bị chảy máu âm đạo bất thường.

Các dấu hiệu và triệu chứng của ung thư nội mạc tử cung có thể bao gồm:

Bất cứ chảy máu sau mãn kinh.

Kéo dài thời gian hoặc chảy máu giữa chu kỳ.

Bất thường chảy ra từ âm đạo.

Đau vùng chậu.

Đau khi giao hợp.

Ngoài ý muốn giảm cân.

Bởi vì ung thư nội mạc tử cung có nhiều khả năng được chữa khỏi, gặp bác sĩ nếu có bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng của căn bệnh này, bao gồm chảy máu âm đạo không liên quan đến thời gian, đau vùng chậu hoặc đau khi giao hợp. Nhiều người trong số các triệu chứng tương tự có thể được kết hợp với không phải ung thư (lành tính), chẳng hạn như nhiễm trùng âm đạo, u xơ tử cung hoặc polyp tử cung. Nhưng nó rất quan trọng để mang đến sự chú ý của bác sĩ.

Nếu đang có nguy cơ ung thư nội mạc tử cung, nói chuyện với bác sĩ về những gì có thể được xét nghiệm sàng lọc thích hợp. Nếu có bị ung thư nội mạc tử cung, bác sĩ nên phác thảo một chương trình theo dõi thường xuyên cho tái phát có thể.

Nguyên nhân

Các tế bào khỏe mạnh phát triển và phân chia một cách có trật tự để giữ cho cơ thể hoạt động bình thường. Nhưng đôi khi các tế bào trở nên bất thường (đột biến) và phát triển ngoài tầm kiểm soát. Các tế bào tiếp tục phân chia tế bào mới ngay cả khi không cần thiết. Những tế bào bất thường có thể xâm nhập và phá hủy các mô lân cận và thậm chí có khả năng di chuyển đến các bộ phận khác của cơ thể và bắt đầu phát triển ở đó.

Trong ung thư nội mạc tử cung, các tế bào ung thư phát triển trong tử cung. Tại sao các tế bào ung thư phát triển không hoàn toàn được biết đến. Tuy nhiên, các nhà khoa học tin rằng mức estrogen đóng vai trò trong sự phát triển của ung thư nội mạc tử cung. Các yếu tố có thể làm tăng mức hormone này và các yếu tố nguy cơ khác của bệnh đã được xác định và tiếp tục xuất hiện. Ngoài ra, nghiên cứu liên tục được dành cho nghiên cứu thay đổi trong các gen nào đó có thể gây ra các tế bào trong nội mạc tử cung để trở thành ung thư.

Yếu tố nguy cơ

Các hệ thống sinh sản của nữ gồm hai buồng trứng, hai ống dẫn trứng, một tử cung và âm đạo. Các buồng trứng sản xuất hai hoóc môn nữ chính, estrogen và progesterone. Sự cân bằng giữa hai sự thay đổi hormon mỗi tháng, làm cho nội mạc tử cung dày lên trong thời kỳ đầu của chu kỳ hàng tháng. Nếu thai kỳ không xảy ra, nội mạc tử cung sau đó được đổ ra trong giai đoạn cuối của chu kỳ kinh nguyệt.

Khi sự cân bằng của hai hormon estrogen di chuyển đến gần hơn, kích thích sự tăng trưởng của nội mạc tử cung, một người phụ nữ nguy cơ phát triển ung thư nội mạc tử cung tăng lên. Những yếu tố có mức tăng estrogen trong cơ thể bao gồm:

Nhiều năm có kinh nguyệt. Nếu bắt đầu có kinh ở độ tuổi sớm trước khi 12 tuổi hoặc  bắt đầu thời kỳ mãn kinh sau đó, có nguy cơ cao của bệnh ung thư nội mạc tử cung hơn là một người phụ nữ khác.

Không bao giờ có thai. Mang thai dường như giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung, mặc dù các chuyên gia không chắc chắn chính xác tại sao điều này có thể. Cơ thể sản xuất estrogen nhiều hơn trong thai kỳ, nhưng nó tạo ra nhiều progesterone. Progesterone tăng sản xuất có thể bù đắp những tác động của việc gia tăng mức estrogen. Cũng có thể không có được mang thai có thể là kết quả của vô sinh do sự rụng trứng không đều, đó có thể là lý do tại sao những phụ nữ không bao giờ mang thai có nguy cơ ung thư nội mạc tử cung.

Không thường xuyên rụng trứng. Sự rụng trứng, việc phát hành hàng tháng của một quả trứng từ một buồng trứng ở phụ nữ có kinh, là quy định của estrogen. Không thường xuyên rụng trứng hoặc không rụng trứng làm tăng tiếp xúc với estrogen. Sự rụng trứng không đều có nhiều nguyên nhân, bao gồm cả béo phì và tình trạng được gọi là hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS). Đây là một tình trạng mất cân bằng nội tiết tố, trong đó ngăn chặn sự rụng trứng và kinh nguyệt. Điều trị bệnh béo phì và quản lý các triệu chứng của PCOS có thể giúp phục hồi sự rụng trứng hàng tháng và chu kỳ kinh nguyệt, giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung.

Bệnh béo phì. Buồng trứng không phải là nguồn duy nhất của estrogen. Mô mỡ có thể sản xuất estrogen. Béo phì có thể làm tăng mức độ estrogen trong cơ thể, đưa tớii có nguy cơ cao của bệnh ung thư nội mạc tử cung và ung thư khác. Béo phì, phụ nữ có ba lần nguy cơ ung thư nội mạc tử cung và phụ nữ thừa cân có nguy cơ gấp hai lần, theo Hiệp hội Ung thư Mỹ. Tuy nhiên, phụ nữ gầy cũng có thể phát triển ung thư nội mạc tử cung.

Một chế độ ăn giàu chất béo. Loại chế độ ăn uống có thể thêm vào nguy cơ ung thư nội mạc tử cung bằng cách thúc đẩy béo phì. Hoặc, thực phẩm béo trực tiếp ảnh hưởng đến sự trao đổi chất estrogen, làm tăng thêm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung người phụ nữ.

Bệnh tiểu đường. Ung thư nội mạc tử cung phổ biến hơn ở phụ nữ bị tiểu đường, có thể vì bệnh béo phì và tiểu đường type 2 thường đi sonh song. Tuy nhiên, ngay cả phụ nữ bị tiểu đường không phải là người thừa cân có nguy cơ ung thư nội mạc tử cung.

Estrogen – thay thế trị liệu (ERT). Estrogen kích thích sự tăng trưởng của nội mạc tử cung. Thay thế estrogen sau khi mãn kinh có thể làm tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. Lấy progestin tổng hợp, một hình thức của các hormone progesterone với estrogen – sự kết hợp giữa liệu pháp hormone thay thế thực sự làm giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. Tuy nhiên, sự kết hợp này có thể gây ra nguy cơ sức khỏe khác, chẳng hạn như cục máu đông hay ung thư vú.

Các khối u buồng trứng. Một số khối u buồng trứng của có thể là một nguồn estrogen, làm tăng mức estrogen.

Các yếu tố khác có thể làm tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung bao gồm:

Tuổi. Tuổi càng cao, càng có nhiều nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. Đa số các bệnh ung thư nội mạc tử cung xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi hơn 55.

Lịch sử bản thân bệnh ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng. Nếu đã có vú hoặc ung thư buồng trứng, có thể có tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung vì tất cả các bệnh ung thư chia sẻ một số các yếu tố nguy cơ tương tự. Tuy nhiên, đại đa số các phụ nữ có hoặc vú hoặc ung thư buồng trứng không bao giờ phát triển ung thư nội mạc tử cung.

Điều trị Tamoxifen. Một trong rong tất cả 500 phụ nữ có ung thư vú đã được điều trị với tamoxifen sẽ phát triển ung thư nội mạc tử cung. Mặc dù tamoxifen chủ yếu như là chặn estrogen, nó có một số hiệu ứng giống như estrogen và có thể gây ra nội mạc tử cung phát triển. Nếu đang được điều trị bằng hoóc môn này, xem bác sĩ cho khám phụ khoa hàng năm và chắc chắn để báo cáo bất cứ chảy máu âm đạo bất thường.

Chủng tộc. Phụ nữ da đen có nguy cơ tử vong do ung thư nội mạc tử cung, mặc dù phụ nữ da trắng có nhiều khả năng phát triển ung thư nội mạc tử cung.

Di truyền ung thư đại trực tràng nonpolyposis (HNPCC). Căn bệnh di truyền là do sự bất thường trong một gene quan trọng cho việc sửa chữa DNA. Phụ nữ với HNPCC có nguy cơ cao hơn đáng kể bệnh ung thư nội mạc tử cung cũng như ruột kết và ung thư khác. Nguy cơ ung thư nội mạc tử cung cho những phụ nữ có HNPCC đột biến là từ 40 đến 60 phần trăm, theo Hiệp hội Ung thư Mỹ.

Có yếu tố nguy cơ ung thư nội mạc tử cung không có nghĩa là sẽ nhận được bệnh tật. Nó có nghĩa là có nguy cơ và cần được cảnh báo để có thể có dấu hiệu và triệu chứng của bệnh. Ngược lại, một số phụ nữ phát triển ung thư nội mạc tử cung xuất hiện không có yếu tố nguy cơ bệnh.

Các biến chứng

Các biến chứng nghiêm trọng nhất của ung thư bao gồm ung thư nội mạc tử cung, là nó có thể lây lan sang các bộ phận khác của cơ thể (di căn). May mắn thay, khi phát hiện sớm, ung thư nội mạc tử cung thường có thể chữa được. tỷ lệ sống sót năm năm là 95 phần trăm bệnh ung thư nội mạc tử cung giai đoạn đầu. Nếu ung thư nội mạc tử cung đã đạt đến giai đoạn cao trước khi chẩn đoán, nó có thể đã lây lan sang các bộ phận khác của cơ thể và có nhiều khó khăn để điều trị thành công

Các xét nghiệm và chẩn đoán

Bác sĩ phụ khoa hoặc bác sĩ chăm sóc sẽ thực hiện một lịch sử hoàn thành y tế và thực hiện một cuộc kiểm tra thể chất và khung chậu. Trong quá trình khám phụ khoa, bác sĩ cảm thấy đối với bất kỳ cục u hoặc thay đổi hình dạng của tử cung mà có thể chỉ ra một vấn đề.

Chẩn đoán có thể có hoặc không có thể bao gồm các xét nghiệm:

Transvaginal siêu âm. Bác sĩ có thể đề nghị một transvaginal siêu âm để xem xét độ dày và kết cấu của nội mạc tử cung và giúp loại bỏ các điều kiện khác. Trong tiến trình này, một thiết bị giống như cây đũa (bộ chuyển đổi) được đưa vào âm đạo. Bộ chuyển đổi này sử dụng sóng âm thanh để tạo ra một hình ảnh video của tử cung. Thử nghiệm này giúp bác sĩ tìm những bất thường trong tử cung và nó có thể được thực hiện trước khi sinh thiết nội mạc tử cung để xác định vị trí nghi ngờ mô.

Sinh thiết nội mạc tử cung. Để có được một mẫu tế bào từ bên trong tử cung, có thể trải qua sinh thiết nội mạc tử cung. Điều này bao gồm việc loại bỏ các mô từ lớp lót tử cung để phân tích trong phòng thí nghiệm. Điều này có thể được thực hiện tại văn phòng bác sĩ và thường không cần gây mê. Bởi vì các nguy cơ gia tăng, những phụ nữ có HNPCC đột biến nên nói chuyện với bác sĩ của họ về sinh thiết nội mạc tử cung hàng năm bắt đầu từ khoảng tuổi 35.

Nong và nạo (D và C). Nếu đủ các mô không thể có được trong quá trình sinh thiết hoặc nếu sinh thiết cho thấy bệnh ung thư, cần phải trải qua một D và C. Trong thủ tục này, đòi hỏi phải trong một phòng gây tê, mô cạo từ niêm mạc tử cung và kiểm tra dưới kính hiển vi cho các tế bào ung thư.

Pap test. Bác sĩ có một mẫu tế bào từ cổ tử cung, phần, thấp hẹp của tử cung mở ra vào trong âm đạo. Các bác sĩ sử dụng xét nghiệm Pap để phát hiện một dạng khác của ung thư – ung thư cổ tử cung. Bởi vì ung thư nội mạc tử cung bắt đầu bên trong tử cung, nó hiếm khi bị phát hiện bởi một xét nghiệm Pap.

Nếu ung thư nội mạc tử cung được tìm thấy, có thể được giới thiệu đến một bác sĩ chuyên khoa phụ khoa – một bác sĩ chuyên điều trị bệnh ung thư liên quan đến hệ thống sinh sản nữ. Cần phải thử nghiệm thêm để xác định liệu ung thư đã lan (di căn) tới các phần khác của cơ thể. Các xét nghiệm này có thể bao gồm chụp X – quang, chụp cắt lớp vi tính một (CT) quét và một số xét nghiệm máu.

Trong ung thư nội mạc tử cung, xét nghiệm cuối cùng được thực hiện thông qua một thủ tục phẫu thuật và được thực hiện cùng một lúc như bất kỳ điều trị phẫu thuật:

Giai đoạn I. Ung thư chỉ được tìm thấy trong tử cung và không lây lan.

Giai đoạn II. Ung thư có trong cơ thể cả hai tử cung và cổ tử cung. Trong giai đoạn này, ung thư không còn giới hạn trong tử cung, nhưng không lan rộng ra khỏi khu vực xương chậu.

Giai đoạn III. Ung thư đã không tham gia vào trực tràng và bàng quang, mặc dù các hạch bạch huyết vùng xương chậu có thể tham gia.

Giai đoạn IV. Ung thư là nghiêm trọng nhất và có nghĩa là ung thư đã lan qua vùng xương chậu và có thể ảnh hưởng đến bàng quang, trực tràng và nhiều phần xa của cơ thể.

Phương pháp điều trị và thuốc

Phẫu thuật là điều trị phổ biến nhất cho ung thư nội mạc tử cung. Hầu hết các bác sĩ khuyên hoặc là phẫu thuật cắt bỏ tử cung, nhiều khả năng các phẫu thuật cắt bỏ tử cung, ống dẫn trứng và buồng trứng. Các hạch bạch huyết ở khu vực này cũng cần được loại bỏ trong quá trình phẫu thuật cùng với các mẫu mô khác.

Cắt bỏ tử cung là một hoạt động lớn, bởi vì không thể có thai sau khi tử cung đã được gỡ bỏ, nó có thể là một quyết định khó khăn đối với một số phụ nữ. Tuy nhiên, phẫu thuật thường là cách duy nhất để loại trừ ung thư hoặc cần thiết phải điều trị thêm.

Nếu có một hình thức tích cực của bệnh ung thư nội mạc tử cung hoặc ung thư đã lan đến các bộ phận khác của cơ thể, có thể cần điều trị bổ sung. Đây có thể bao gồm:

Bức xạ. Nếu bác sĩ tin rằng đang có nguy cơ cao tái phát ung thư, người đó có thể gợi ý rằng xạ trị sau khi phẫu thuật. Bác sĩ cũng có thể đề nghị xạ trị khối u ung thư nếu phát triển nhanh, xâm nhập sâu vào cơ bắp của tử cung hoặc liên quan đến mạch máu. Xạ trị liên quan đến việc sử dụng liều cao tia X để diệt các tế bào ung thư. Khi thực hiện từ bên ngoài cơ thể, nó được gọi là tia bức xạ trị liệu bên ngoài. Brachytheraphy là một dạng khác của bức xạ có liên quan đến ứng dụng nội bộ của bức xạ, thường là để các lớp lót bên trong của tử cung. Brachytheraphy có tác dụng phụ ít hơn so với xạ trị thông thường. Tuy nhiên, brachytheraphy xử lý chỉ là một khu vực nhỏ của cơ thể.

Hormone liệu pháp. Nếu ung thư đã lan ra các phần khác của cơ thể, tổng hợp progestin, một dạng của progesterone hormone, có thể ngăn chặn nó phát triển. Các progestin được sử dụng trong điều trị ung thư nội mạc tử cung được quản lý ở liều cao hơn được sử dụng trong liệu pháp thay thế hormone cho phụ nữ mãn kinh. Các thuốc khác có thể được sử dụng. Điều trị với progestin có thể là một lựa chọn cho phụ nữ bị ung thư nội mạc tử cung sớm, những người muốn có con và do đó không muốn cắt bỏ tử cung. Tuy nhiên, phương pháp này là không phải không có nguy cơ ung thư sẽ trở lại. Cẩn thận thảo luận về điều trị này với một chuyên gia trong lĩnh vực này.

Một tùy chọn khác là liệu pháp hormone gonadotropin-releasing hormone agonist. Các thuốc này có thể hạ thấp mức estrogen ở phụ nữ tiền mãn kinh.

Hóa trị. Hóa trị là sử dụng thuốc để tiêu diệt tế bào ung thư. Thông thường, các loại thuốc hóa trị được sử dụng kết hợp để tăng hiệu quả của họ. Nói chung, phụ nữ có giai đoạn III hoặc ung thư nội mạc tử cung giai đoạn IV sẽ được hóa trị như là một phần của phác đồ điều trị của họ. Có thể nhận được thuốc hóa trị bằng thuốc (uống) hoặc thông qua các tĩnh mạch. Các thuốc này nhập vào máu và sau đó đi qua cơ thể, làm chết tế bào ung thư bên ngoài tử cung.

Mỗi loại điều trị ung thư nội mạc tử cung có thể có tác dụng phụ. Hãy hỏi bác sĩ những tác dụng phụ có thể và những gì có thể được thực hiện để quản lý chúng.

Nếu có giai đoạn cuối hoặc ung thư nội mạc tử cung, có thể hưởng lợi từ tham gia vào thử nghiệm lâm sàng cung cấp các lựa chọn điều trị mới thực nghiệm.

Sau khi điều trị ung thư nội mạc tử cung, bác sĩ có thể sẽ khuyên nên thường xuyên theo dõi kiểm tra để xác định liệu ung thư đã trở lại. Kiểm tra có thể bao gồm lâm sàng, kiểm tra vùng chậu, thử nghiệm Pap, X – quang ngực và các xét nghiệm.

Đối phó và hỗ trợ

Sau khi nhận được một chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung, có thể có nhiều câu hỏi, nỗi sợ hãi và lo lắng. Chẩn đoán sẽ hưởng đến gia đình, công việc  và tương lai ? có thể lo lắng về các xét nghiệm, điều trị, nằm viện và hóa đơn y tế. Ngay cả khi bình phục hoàn toàn có thể, có thể lo lắng về khả năng tái phát của bệnh ung thư.

May mắn thay, nhiều nguồn tài nguyên có sẵn cho bản thân và gia đình để giúp trả lời câu hỏi và hỗ trợ. Điều quan trọng là phải nhớ rằng không phải đối mặt với câu hỏi hoặc nỗi sợ hãi một mình. Dưới đây là một số chiến lược và các nguồn lực có thể làm việc với bệnh ung thư nội mạc tử cung dễ dàng hơn:

Biết những gì mong đợi. Tìm hiểu tất cả mọi thứ có thể về bệnh ung thư, lựa chọn điều trị  và ảnh hưởng của chúng. Điều quan trọng để có trung thực, các cuộc thảo luận mở với nhóm chăm sóc bệnh ung thư. Càng biết, càng có nhiều hoạt động có thể được trong việc tự chăm sóc. Ngoài việc nói chuyện với bác sĩ, tìm kiếm thông tin tại thư viện địa phương và trên Internet. Nhân viên của Viện Ung thư Quốc gia sẽ trả lời câu hỏi từ công chúng.

Hãy chủ động. Mặc dù có thể cảm thấy mệt mỏi và chán nản, không yêu cầu người khác, kể cả gia đình và bác sĩ để đưa ra quyết định quan trọng đối với bản thân. Tham dự một vai trò tích cực trong điều trị. Trước khi bắt đầu điều trị, có thể muốn có một ý kiến thứ hai từ một chuyên gia có trình độ.

Duy trì một hệ thống hỗ trợ mạnh mẽ. Mối quan hệ mạnh có thể giúp đối phó với bệnh ung thư điều trị và tồn tại. Mặc dù bạn bè và gia đình có thể đồng minh tốt nhất, đôi khi họ có thể có vấn đề đối phó với bệnh tật. Nếu vậy, mối quan tâm và hiểu biết của một nhóm hỗ trợ chính thức hoặc những người sống sót ung thư khác có thể đặc biệt hữu ích. Hãy hỏi bác sĩ để giúp liên lạc với một nhóm hỗ trợ trong khu vực.

Phòng chống

Mặc dù hầu hết các trường hợp ung thư nội mạc tử cung không ngăn ngừa được, yếu tố nào đó có thể giảm nguy cơ phát triển bệnh. Chúng bao gồm:

Điều trị hormone (HT) với progestin. Estrogen kích thích sự tăng trưởng của nội mạc tử cung. Thay thế estrogen sau khi mãn kinh có thể làm tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. Lấy progestin tổng hợp, một hình thức của các hormone progesterone với estrogen làm cho niêm mạc tử cung. Loại hormone trị liệu kết hợp làm giảm nguy cơ. Nhưng không phải tất cả các ảnh hưởng của HT là tích cực. Lấy HT như là một liệu pháp kết hợp có thể gây tác dụng phụ nghiêm trọng và nguy cơ sức khỏe, chẳng hạn như là một nguy cơ cao của bệnh ung thư vú và cục máu đông. Làm việc với bác sĩ để đánh giá các lựa chọn và quyết định những gì tốt nhất.

Một lịch sử của việc sử dụng thuốc tránh thai. Sử dụng thuốc ngừa thai uống có thể làm giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung, ngay cả khi 10 năm sau khi ngừng thuốc. Rủi ro là thấp nhất ở những phụ nữ mang thai uống nhiều năm.

Duy trì một trọng lượng khỏe mạnh. Béo phì là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cho sự phát triển của bệnh ung thư nội mạc tử cung. Có thể giúp ngăn ngừa ung thư nội mạc tử cung bằng cách duy trì một trọng lượng khỏe mạnh. Các mô chất béo dư thừa có thể làm tăng mức độ estrogen trong cơ thể, làm tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. Duy trì một trọng lượng khỏe mạnh khi có tuổi làm giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung cũng như các bệnh khác.

Tập thể dục. Thường xuyên tập thể dục có thể có một ảnh hưởng rất lớn về nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. Những phụ nữ tham gia vào tập thể dục mỗi ngày có một nửa nguy cơ ung thư nội mạc tử cung so với những phụ nữ không tập thể dục, theo Hiệp hội Ung thư Mỹ.