Viêm tụy cấp do cường cận giáp nguyên phát ở thai kỳ: Tổng quan hệ thống với thuật toán chẩn đoán-điều trị

Bài viết được viết bởi ThS. BS Mai Viễn Phương – Trưởng đơn nguyên Nội soi tiêu hóa – Khoa Khám bệnh & Nội khoa – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Tổng quan

Viêm tụy cấp (AP) do cường tuyến cận giáp nguyên phát (PHPT) gây ra trong thai kỳ cực kỳ hiếm. Chẩn đoán xác định viêm tuỵ cấp do Cường cận giáp nguyên gây ra trong thai kỳ bị trì hoãn nếu không xét nghiệm canxi huyết thanh trong quá trình nhập viện. 

Viêm tuỵ cấp do PHPT gây ra bắt đầu vào tuần thứ 20 của thai kỳ. Tỷ lệ tử vong ở mẹ và thai nhi là 9,3%. Tỷ lệ tử vong ở mẹ cao hơn khi nồng độ lipase huyết thanh cao hơn và tuần sinh sớm hơn. Giá trị canxi và PTH cao hơn làm tăng tỷ lệ tử vong ở thai nhi/trẻ em, sẩy thai và sinh nở phức tạp.

Biến chứng cho thai kì

Biến chứng cho mẹ bao gồm sỏi thận, viêm tuỵ cấp, nôn nghén nặng khi mang thai, tiền sản giật và các cơn tăng canxi máu. Biến chứng cho thai nhi bao gồm hạn chế tăng trưởng trong tử cung, sinh non và nguy cơ sảy thai tăng gấp 3 đến 5 lần. Có mối quan hệ trực tiếp giữa mức độ tăng canxi huyết và nguy cơ sảy thai, trong đó sảy thai phổ biến hơn ở những bệnh nhân có canxi huyết thanh lớn hơn 2,85 mmol/L.

Cường tuyến cận giáp nguyên phát trong thời kỳ mang thai thường bị bỏ qua

PHPT trong thời kỳ mang thai thường bị bỏ qua vì các dấu hiệu và triệu chứng cụ thể liên quan đến tăng canxi huyết, đặc biệt là nếu không nghiêm trọng, có thể bị nhầm lẫn với thai kỳ bình thường. Nôn nghén là triệu chứng phổ biến nhất, và sỏi thận và viêm tuỵ cấp là những biến chứng quan trọng liên quan đến tăng canxi huyết. 

Chẩn đoán cường tuyến cận giáp nguyên phát đòi hỏi phải có giá trị canxi huyết thanh cao (canxi ion hóa huyết thanh hoặc canxi được điều chỉnh theo albumin) và parathormone (PTH), tăng hoặc không bị ức chế đối với mức canxi huyết. 

Việc quản lý viêm tuỵ cấp do cường cận giáp nguyên gây ra, do thiếu bằng chứng mạnh mẽ, vẫn còn khó nắm bắt và làm phức tạp thêm việc ra quyết định về phương pháp tiếp cận tốt nhất đối với viêm tuỵ cấp trong thời kỳ mang thai và thời kỳ hậu sản.

Các biểu hiện lâm sàng của cường cận giáp nguyên gây ra rất đa dạng và bao gồm các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến tăng canxi huyết ở đường tiêu hóa, thần kinh cơ, thận và tâm lý, có thể bị bỏ qua trong thời kỳ mang thai và do đó, trì hoãn chẩn đoán chính xác hoặc xác định mức canxi. 

Do hiếm gặp, viêm tuỵ cấp do cường cận giáp nguyên gây ra gây ra trong thời kỳ mang thai là một thách thức về chẩn đoán và điều trị

Chỉ định phẫu thuật 

Theo hướng dẫn về quản lý cường tuyến cận giáp nguyên phát ở nhóm dân số không mang thai, phẫu thuật là phương pháp điều trị ưu tiên đối với: 

• Bệnh có triệu chứng
• Nồng độ canxi > 0,25 mmol/L (> 1 mg/dL) trên giới hạn trên
• Các biến chứng như sỏi thận, loãng xương hoặc viêm tuỵ cấp. 

Do thiếu các thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên, không có khuyến nghị rõ ràng nào về việc xử trí cường tuyến cận giáp nguyên phát trong thời kỳ mang thai hoặc viêm tuỵ cấp do cường cận giáp nguyên gây ra gây ra. 

Hiện nay, phương pháp thực hành chính là phẫu thuật PHPT trong thời kỳ mang thai trong trường hợp tăng canxi huyết dai dẳng trên 2,75 mmol/L hoặc tăng canxi huyết có triệu chứng. 

Tuy nhiên, một số người ủng hộ phẫu thuật trong tam cá nguyệt thứ hai bất kể nồng độ canxi huyết thanh. Các lựa chọn điều trị bảo tồn bị hạn chế và thiếu hướng dẫn rõ ràng. 

Chúng dựa vào dịch truyền tĩnh mạch và lợi tiểu bắt buộc bằng furosemid, calcitonin dưới da (sử dụng hạn chế do phản ứng phụ), và cinacalcet (thiếu dữ liệu an toàn dài hạn). Ngược lại, việc sử dụng bisphosphonat tĩnh mạch còn gây tranh cãi do có khả năng gây ra tác động tiêu cực đến sự phát triển xương của thai nhi.

Đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm tuỵ cấp trong thai kỳ và mối liên hệ của nó với các quyết định điều trị

Một vấn đề nữa là đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm tuỵ cấp trong thai kỳ và mối liên hệ của nó với các quyết định điều trị. Các hệ thống tính điểm khác nhau ở những quần thể không mang thai dựa vào hình ảnh, chẳng hạn như CT, thường được tránh trong thai kỳ. Một số bài báo gần đây đã mô tả trường hợp viêm tuỵ cấp do cường tuyến cận giáp nguyên phát gây ra trong thai kỳ và thực hiện “tổng quan tài liệu”. 

Thật không may, cả bốn bài tổng quan đều có ít hơn một nửa số trường hợp chúng tôi thu thập được. 

Năm 2014, Lee và cộng sự đã thu thập được 15 trường hợp với một số lượng nhỏ các thông số được phân tích. Không có kết luận nào giúp giải quyết bệnh lý này ngoại trừ việc nó hiếm gặp và các bác sĩ lâm sàng nên có mức độ nghi ngờ cao. Liu và cộng sự có “tổng quan tài liệu” trong tiêu đề của họ nhưng không có hệ thống chính thức hoặc bất kỳ loại tổng quan nào. 

Nó thậm chí không phải là một tổng quan “tường thuật” vì nhiều tuyên bố không có tài liệu tham khảo để xác nhận tuyên bố. Đánh giá tốt nhất là của Kongmalai vào năm 2021, nhưng nó có những hạn chế đáng kể. Đầu tiên là nó chỉ thu thập được 23 trường hợp. 

Thứ hai là một số lượng hạn chế các thông số được phân tích với số lượng kết luận tối thiểu. Trong bài đánh giá gần đây nhất (năm 2023), Zhou và sộng sự đã thu thập được 26 trường hợp, trong khi chỉ có 16 trường hợp từ năm 2000 trở đi trong tài liệu trực tuyến bổ sung. Một lần nữa, chỉ có một số thông số được phân tích. Các tác giả đã thực hiện một bài đánh giá tường thuật mà không có dữ liệu/tỷ lệ phần trăm từ bộ sưu tập các trường hợp mang thai của họ.   

Điều trị

Mặc dù không có sự đồng thuận quốc tế rõ ràng về việc quản lý cường tuyến cận giáp nguyên phát trong thai kỳ, nhưng có sự đồng thuận trong lịch sử là cắt tuyến cận giáp trong tam cá nguyệt thứ hai cho những bệnh nhân có canxi vẫn tồn tại trên 2,75 mmol/L. Tuy nhiên, cách tiếp cận này không dựa trên bằng chứng và nhiều biến chứng và nguy cơ của tình trạng tăng canxi máu nặng có thể xảy ra trong tam cá nguyệt đầu tiên, chẳng hạn như nôn nghén, sỏi thận, viêm tuỵ cấp và cơn tăng canxi máu. 

Hơn nữa, tình trạng tăng canxi máu kéo dài làm tăng nguy cơ sỏi thận, suy thận và loãng xương. Phẫu thuật cổ được thực hiện trong thai kỳ ở 33 trường hợp (tuần trung bình = 25, Q1-Q3 = 20-30). Trong 12 trường hợp, phẫu thuật được thực hiện sau khi sinh. Thời điểm không được báo cáo trong 9 trường hợp còn lại hoặc không thực hiện phẫu thuật. Điều trị bảo tồn bằng chế độ ăn kiêng eucalcemia và bù nước tích cực thường không hiệu quả. Hơn nữa, vẫn còn thiếu các hướng dẫn về dược lý trị liệu. 

Tuy nhiên, calcitonin, cinecalcet và bisphosphonate tiêm tĩnh mạch (zolendronate) đã được sử dụng. Tuy nhiên, kết quả vẫn còn khiêm tốn do phản ứng phụ (calcitonin) hoặc dữ liệu an toàn dài hạn không đủ (cinacalcet và bisphosphonate tiêm tĩnh mạch). 

Do đó, các trường hợp có triệu chứng và bệnh nhân có nồng độ canxi trên 2,75 mmol/L nên phẫu thuật cắt tuyến cận giáp. Việc điều trị viêm tuỵ cấp không nên khác với các nguyên nhân khác gây viêm tuỵ cấp và không nên bị ảnh hưởng bởi thai kỳ. 

Tiên lượng

Một nghiên cứu hồi cứu trên 54 sản phụ cho thấy:
Kết quả cho mẹ: Tỷ lệ tử vong ở mẹ do viêm tuỵ cấp do PHPT gây ra là 9,3%, trong khi tỷ lệ tử vong ở mẹ do các nguyên nhân khác của viêm tuỵ cấp trong thời kỳ mang thai giảm xuống còn 2,8%. PHPT là tình trạng do một nguyên nhân duy nhất gây ra viêm tuỵ cấp. 

Khi loại bỏ được nguyên nhân, viêm tuỵ cấp sẽ được giải quyết. Giải quyết viêm tuỵ cấp làm giảm nguy cơ tử vong ở mẹ. Điều này được xác nhận bởi thực tế là giá trị lipase huyết thanh tại thời điểm viêm tuỵ cấp (OR = 1,001, 95%CI: 1,00-1,001; P = 0,03) và tuần sinh (OR = 0,81, 95%CI: 0,66-0,99; P = 0,04) là những thông số độc lập duy nhất làm tăng tỷ lệ tử vong ở mẹ. Đối với các biến chứng sau cắt tuyến cận giáp, hội chứng xương đói được mô tả ở 3 trường hợp và hạ canxi thoáng qua ở 2 trường hợp.

Kết quả sơ sinh 

Tỷ lệ sống sót của trẻ sơ sinh rất tốt, với tỷ lệ tử vong là 9,3%. Kết quả của các nguyên nhân khác gây viêm tuỵ cấp đang được cải thiện nhưng vẫn là 12,3%. Cân nặng trung bình là 2583 gr (Q1-Q3 = 2083-3010 gr) và điểm Apgar trung bình khi sinh là 8 (Q1-Q3 = 6-9). Cường tuyến cận giáp nguyên phát là tình trạng tăng canxi huyết do một nguyên nhân duy nhất dẫn đến viêm tuỵ cấp. 

Viêm tuỵ cấp và tăng canxi huyết đã được giải quyết bằng cách loại bỏ nguyên nhân (điều trị PHPT). Giải quyết AP làm giảm nguy cơ tử vong ở thai nhi. Điều này được xác nhận bởi thực tế là nồng độ canxi cao hơn (4,1 mmol/L so với 3,3 mmol/L; P = 0,009) và PTH (1914 pg/mL so với 302 pg/mL; P = 0,003) làm tăng tỷ lệ tử vong ở thai nhi. Có thể xảy ra tình trạng hạ canxi huyết thoáng qua; do đó, cần theo dõi nồng độ canxi trong huyết thanh. 

Kết luận 

Bệnh nhân viêm tuỵ cấp do cường tuyến cận giáp nguyên phát gây ra có nồng độ canxi huyết thanh trên 3,5 mmol/L. Các trường hợp cường tuyến cận giáp nguyên phát có triệu chứng và bệnh nhân có nồng độ canxi trên 2,75 mmol/L nên phẫu thuật cắt tuyến cận giáp bán khẩn cấp. 

Viêm tuỵ cấp do cường tuyến cận giáp nguyên phát gây ra bắt đầu vào tuần thứ 20 của thai kỳ. Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp ngay lập tức đưa giá trị canxi huyết thanh trở lại bình thường, dẫn đến viêm tuỵ cấp được giải quyết. Khả năng sống sót của mẹ và thai nhi là rất tốt với viêm tuỵ cấp do cường tuyến cận giáp nguyên phát gây ra, mặc dù có thể xảy ra tình trạng hạ canxi máu thoáng qua (ở mẹ và thai nhi).

Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.

Tài liệu tham khảo:

1.  Mądro A. Pancreatitis in Pregnancy-Comprehensive Review. Int J Environ Res Public Health. 2022;19 
2.  Kelly TR. Primary hyperparathyroidism during pregnancy. Surgery. 1991;110:1028-33; discussion 1033.   
3. Augustin G, Lai Q, Cigrovski Berkovic M. Primary hyperparathyroidism-induced acute pancreatitis in pregnancy: A systematic review with a diagnostic-treatment algorithm. World J Gastroenterol 2024; 30(32): 3755-3765